Eisnommer/Claim number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KENNISGEWING VAN ONGEVAL EN EIS OM VERGOEDING
NOTICE OF ACCIDENT AND CLAIM FOR COMPENSATION
WET OP VERGOEDING VIR BEROEPSBESERINGS EN-SIEKTES, 1993 (WET No. 130 VAN 1993)
COMPENSATION FOR OCCUPATIONAL INJURIES AND DISEASES ACT, 1993 (ACT No. 130 OF 1993)
(Voorheen Ongevallewet, 1941) (Previously Workmen’s Compensation Act, 1941)
[Artikel 38(1) – Reëls, vorms, en besonderhede van die Vergoedingskommissaris – Aanhangsel 14]
[Section 38 (1) and section 43 (1) – Commissioner’s rules, forms and particulars – Annexure 14]

Hierdie vorm moet deur of namens beseerde werknemer/afhanklike ingevul en aan die Vergoedingskommissaris, Posbus 955, Pretoria 0001 gestuur word. / This form must be completed by or on behalf of the injured employee/dependants and sent to the Compensation Commissioner, PO Box 955, Pretoria 0001.

(DRUKSKRIF/BLOCK LETTERS)

1. WERKNEMER – EMPLOYEE:
   Van/Surname………………………………………………………………………………….
   Voornaam/First names . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   Identiteitsnommer/Identity number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …Personeelnommer/Personnel Number . . . . . . . . . . . . . . . . .
   Woonadres/Residential address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poskode/Postal Code…………
   Geboortedatum Geslag Getroud of ongetroud
   Date of birth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sex . . . . . . . . . . . . . . . . . . Married or Single . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   Geroep/Occupation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. WERKGEWER – EMPLOYER:
   (i) Naam van werkgewer in wie se diens die ongeval plaasgevind het
   Name of employer in who’s service the accident occured . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   (ii) Adres/ Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poskode/Postal Code…………

3. ONGEVAL – ACCIDENT:
   (i) Wanneer en waar het die ongeval plaasgevind? Datum Tyd Plek
   When and where did the accident occur? . . . . . . . . . . . . . . . . Date . . . . . . . . . . . . . Time . . . . . . . . . . Place . . . . . . . . . . .
   (ii) Wat het die werknemer op daardie tydslip gedoen en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   hoe het die ongeval plaasgevind?/What was the employee
   doing at the time and how did the accident occur? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   (iii) Gee ’n volledige beskrywing van die aard en omvang van die
   besering/Describe in detail the nature and extent of the injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   (iv) Het iemand die ongeval sien gebeur? Indien ja, meld:
   Did anybody see the accident happen? If so, specify:
   Naam/Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   Adres/Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. (a) As die ongeval die DOOD van die werknemer ten gevolge gehad het, moet onderstaande inligting betreffende sy afhanklikes, ten behoewe van wie die eis ingestel word, verstrek word/If the accident resulted in the DEATH of the employee, the following information relating to his dependants, on whose behalf the claim is made, should be given:

(b) In die geval van alle ANDER ongevalle, moet onderstaande inligting betreffende die naasbestaandes van die werknemer verstrek word./In the case of all OTHER accidents, the following information should be furnished in regard to next of kin of the employee.

6. Vergoeding ingevolge die Wet op Vergoeding vir Beroepsbeserings en -siektes, 1993 (voorheen Ongevallewet, 1941), word hierby geëis ten opsigte van die ongeval wat hierin beskryf is./Compensation in terms of Compensation for Occupational Injuries and Diseases Act, 1993 (previously Workmen’s Compensation Act, 1941), is hereby claimed in respect of the accident described above.
   
   Ek bevestig dat volgens my wete die inligting in hierdie vorm vervat korrek is,
   I certify that the information in this form is to the best of my knowledge correct